--------------------------ご請求先--------------------------
※フリガナ ※お名前
※郵便番号 ※ご住所
※FAX ※電話番号 ※メールアドレス
-------------お支払い方法(※選択個所は〇で囲んでください。)-------------
佐川急便(e−コレクト) ※(代金引換) ※ (クレジットカード決済) ※ (J-デビットカード 決済)
----------納入指定時刻 希望時間(※選択個所は〇で囲んでください。)-----------
お届け希望時間は多少のずれが生じます。.時間はあくまでも目安としてお書き下さい。
配達指定日 月
日 AM
PM 時
--------------お届け先(※選択個所は〇で囲んでください。)--------------
自宅 勤務先
-----------------ご要望・ご意見・ご連絡事項など-----------------